Het concept Myofasciale Triggerpoints en behandeling door Dry needling.

De laatste jaren heeft Dry needling een grote vlucht genomen binnen de fysiotherapie voor behandeling van patiënten met lokale myogene pijn. Dit artikel gaat in op de achtergrond van deze behandeling die inmiddels wereldwijd wordt toegepast door diverse disciplines.

Wat is myofasciale pijn?

Het begrip myofasciale pijn wordt wel gebruikt voor alle vormen van spierpijn maar een meer specifieke omschrijving is lokale pijn gegenereerd door myofasciale triggerpoints (MTrP). In de literatuur bestaat er geen duidelijke consensus over de terminologie bij myogene pijn hierdoor worden begrippen als myalgie, myofasciale pijn, tenderpoints en triggerpoints veelal door elkaar heen gebruikt. (1,2)

De geschiedenis en beschrijving van myofasciale triggerpoints begint in de vorige eeuw met het pionierswerk van J.G. Travell en D.G. Simons in de VS. (2,3) Een actief myofaciaal triggerpoint (MTrP) wordt gekenmerkt door lokale pijn in een spier toenemend bij manuele druk. Bij palpatie van het MTrP wordt een strakke band (zgn. taut bands) van dwarsgestreepte spiervezels gevoeld. Kenmerkend zijn toenemende pijn bij lokale druk, verminderde functie van de betrokken spier en bij lokale stimulatie van het MTrP ontstaat een zgn. twitch respons.4 Deze twitch respons is een plotseling kortdurende samentrekking van spiervezels van het MTrP na stimulatie.

MTrP kunnen in alle dwarsgestreepte spieren van het lichaam voorkomen. Lokale druk op triggerpoints veroorzaakt niet alleen pijn ter plaatse maar kan daarnaast ook uitstralen naar een gebied distaal ervan en wordt "referred pain" genoemd. (2,5) Secundair aan pijnlijke MTrP kan motorische dysfunctie zoals verminderde spierfunctie ontstaan maar ook spierzwakte of zelfs spierspasme.

De oorzaak van MTrP kan primair zijn door voorafgaand trauma (bv. vallen of stoten) en lokale overbelasting maar ook secundair aan een groot scala van aandoeningen zoals; degeneratieve afwijkingen, infecties, metabole afwijkingen en systeemziekten is mogelijk. Zelfs na het verdwijnen van de onderliggende oorzaak kan een MTrP pijnlijk blijven. Zo geven nierstenen vaak aanleiding tot MTrP's in de m. quadratus lumborum. Deze lokale pijn blijft aanwezig wanneer de nierstenen zijn verwijderd. Een onderverdeling in actieve en latente MTrP wordt veelal gemaakt waarbij actieve MTrP acute lokale pijn veroorzaken met vaak bijkomende "referred pain" en worden door de patiënt herkend als "de gebruikelijke en herkenbare pijn". Latente MTrP worden gekenmerkt door verminderde beweeglijkheid van de spier waarin ze aanwezig zijn maar tevens zijn nociceptief actief en kunnen pijnlijk worden na een periode van toegenomen belasting.

Klinisch zijn MTrP door dwarse palpatie in het verloop van spierbuik meestal goed te lokaliseren. Praktisch gezien is er een duidelijk onderscheid te maken tussen lokale MTrP's in spieren en palpabele tenderpoints bij lokale tendinopathieen. Bij een epicondylitis lateralis of medialis is er lokale oppervlakkige drukpijn ter plaatse van de aanhechting van de extensoren van de onderarm aan het bot. Daarnaast kunnen MTrP wel voorkomen in het verloop van extensoren van de onderarm en een beeld van "referred pain" veroorzaken maar met goed klinisch onderzoek zijn deze verschillen van elkaar te onderscheiden. Het onderscheid tussen MTrP en multiple tenderpoints zoals bij fibromyalgie kan lastig zijn maar bij fibromyalgie liggen de drukpunten oppervlakkiger, is er vaak hyperpathie door centrale sensitisatie maar geen "referred pain". Daarnaast zijn er bij fibromyalgie vaak andere bijkomende klinische verschijnselen zoals vermoeidheid, slaapproblemen etc. Omdat de tenderpoints bij fibromyalgie vaak aanleiding geven tot onduidelijkheid en discussie zijn recent nieuwe diagnostische criteria voorgesteld waarbij lokale tenderpoints minder op de voorgrond staan in vergelijking met de oude criteria. (6,7)

Behandeling van MTrP door Dry needling.

Behandeling van MTrP met injectietechnieken (met een lokaal anestheticum) werd reeds beschreven door J.G. Travell in de jaren '50 naast lokale koude applicaties en lokale manuele behandeling in de vorm van drukpuntmassage. Begin jaren '80 bleek het injiceren van fysiologisch zout even effectief als een lokaal anestheticum en later bleek dat het aanprikken van MTrP met alleen een naald even effectief was als het injiceren van Lidocaïne.4 In de jaren daarna werd deze behandeling triggerpoint Dry needling (MTrP-DN) genoemd en is in veel landen uitgegroeid tot een geaccepteerde behandeling voor myofasciale pijn veroorzaakt door actieve en latente MTrP's. Aan het eind van de vorige eeuw werd behandeling door middel van DN toenemend populair in landen als Zwitserland, Zuid-Afrika en Australië enige jaren later gevolgd door de VS.

In praktijk wordt bij DN een acupunctuurnaald gebruikt met variabele lengte afhankelijk van de diepte van de te behandelen MTrPs. Door palpatie van de spier worden een MTrP gelokaliseerd en de naald geplaatst. Bij juiste plaatsing ontstaat er een zogenaamde "twitch response". Deze lokale twich respons (LTR) is een voorbijgaande visuele en/of palpabele contractie van de spier door een zeer korte contractie ter plaatse van de MTrP. Na deze kortdurende contractie ontstaat ontspanning van de spier meestal gevolgd door toegenomen beweeglijkheid van de spier en afname van de pijn.

Lokale pijnklachten van schouder, nek of rug komen veel voor waarbij een deel van de patiënten sinds enkele jaren zelf een afspraak kan maken met de fysiotherapeut zonder tussenkomst van huisarts. Schattingen over het voorkomen van lokale pijn als gevolg van MTrP bij de huisarts variëren van 30% tot 90%. In de NHG-standaard van het Bewegingsapparaat voor huisartsen wordt het myofasciale pijnconcept met het voorkomen van MTrP's niet besproken en DN als een behandeling voor lokale MTrP niet vermeld.(9) In een recente gerandomiseerde gecontroleerde trial van eigen bodem blijkt dat triggerpointbehandeling effectief is zijn bij chronische schouderpijn.10 Welke patiënt specifiek in aanmerking komt voor behandeling met DN is op dit moment niet duidelijk uitgekristalliseerd maar hangt af van het klachtenpatroon en onderliggende aandoening waarbij rekening gehouden moet worden met co-morbiditeit. Een pragmatische indicatie voor DN lijkt lokale persisterende pijn in spier of regio met lokaal palpabele MTrP.

Dry needling en Acupunctuur

Er zijn tussen MTrP-DN en acupunctuur duidelijke verschillen hoewel de gebruikte techniek overeenkomt. In de traditionele Chinese geneeskunde word wel gesproken van 'trigger points', corresponderend met acupunctuurpunten, ook wel 'Ashi' punten genoemd waarvan gedacht werd dat deze overeenkomst vertoonde met MTrPs. In de VS is een discussie ontstaan tussen overkoepelende organisaties van fysiotherapie en acupuncturisten omdat de laatste groep claimde dat DN een behandeling is behorende tot de acupunctuur.(8) Bij acupunctuur worden de naaldjes geplaatst op vast omschreven punten op meridiaan lijnen waarbij er geen verband hoeft te bestaan tussen de klachten en plaatsen waar de naald wordt geprikt. MTrP's zitten bij iedereen vaak in dezelfde regio maar de klachten kunnen per persoon anders zijn.

Dry needling wereldwijd

Behandeling van pijnlijke MTrP bestond tot enkele jaren geleden uit lokale fysiotherapeutische behandeling waarvoor o.a. drukpuntmassage, stretchen en tapen. Sinds het begin van de eeuw is DN als behandelmodaliteit voor lokale myogene pijn sterk in opkomst. De regels voor het toepassen van DN binnen de fysiotherapie zijn per land verschillend, in Europa mogen fysiotherapeuten naast Nederland DN toepassen in als Verenigd Koninkrijk, Ierland, Zwitserland, Noorwegen en Spanje. In de rest van de wereld is DN door fysiotherapeuten toegestaan in o.a. Australië, Canada en in de VS. In de VS zijn deze regels overigens wel per staat verschillend. In 2004 werd DN als behandeloptie voor fysiotherapeuten in 4 staten toegestaan terwijl dit aantal in 2012 was gestegen tot 24.(8)

Nederlandse fysiotherapeuten werkzaam in de VS en Canada en geschoold in DN zijn vanaf 2005 begonnen met het geven van geaccrediteerde scholingscursussen voor fysiotherapeuten. Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) heeft in 2007 DN officieel erkend als reguliere behandeling binnen de fysiotherapie maar deze verrichting moet wel uitmaken van een toetsbaar fysiotherapeutisch behandelplan.

Conclusie

Het begrip myofasciale pijn wordt specifiek gebruikt voor lokale vormen van spierpijn gegenereerd door MTrP welke palpabel zijn in dwarsgestreepte spieren als lokale pijnlijke verdikkingen (taut bands) met vaak een referred pijnpatroon. MTrP veroorzaken naast pijn een verminderde spierfunctie. DN is een behandeling voor lokale MTrP in dwarsgestreepte spieren die de laatste jaren wereldwijd wordt toegepast. Door middel van acupunctuurnaaldjes worden deze punten aangeprikt totdat een "local twich" wordt opgewekt. Pijnafname en toegenomen beweeglijkheid van de spier treedt op na relaxatie van lokale verdikkingen in het dwarsgestreepte spierweefsel. De behandeling van lokale myogeen bepaalde pijn door middel van DN heeft de laatste jaren een grote vlucht genomen binnen de fysiotherapie.

Referenties

  • 1. Muscle and Myofascial Pain. Core Curriculum for Professional Education in Pain. Ed. Edmond Charlton 2005 IASP Press Seattle.

  • 2. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from triggerpoints. J Musculoskel Pain 1996;4(1-2):93-111

  • 3. Simons D.G.,Travell JG, Simons LG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol 1, Lippincott Williams and Wilkins, second ed. 1999.

  • 4. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: The importance of the local twich response. Am J Phys Med Rehabil 1994;73:256-263

  • 5. Hong CZ et al. Referred pain elicited by palpation and by needling of myofascial trigger points: a comparison. Arch Phys Med Rehab 1997;78(9):957-60.

  • 6. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

  • 7. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M et al. The Amer*ican College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care & Res 2010;62(5):600-10

  • 8. Dommerholt J, Fernandez-de-las-Penas C. Trigger Point Dry needling. An evidenced and Clinical–Based Approach. Textbook ed Churchill Livingstone Elsevier 2013; ISBN 978-0-7020-4601-8

  • 9. NHG-Standaarden Bewegingsapparaat 2010 ISBN 9789031384594

  • 10. Bron C, de Gast A, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RAB. Treatment of myofascial trigger points in patients with chronic shoulder pain: a randomized, controlled trial. BMC Med 2011;9:8

Dr. H.R. van den Brink, reumatoloog

Alkmaar 16-08-2013